*1、 我已阅读行政复议网上申请《用户须知》《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》

是

* 2、 受理单位

漯河市司法局

*3、 申请人姓名

*4、 身份证号码

*5、 手机号码

* 6、 送达地址

* 7、 身份证地址

* 8、 上传身份证复印件正反面（图片格式）

支持jpg,png,gif等格式

* 是否是委托代理人（如选是，请填写以下第 9 至 12 项）

是 否

9、 委托代理人姓名（非必填项）

10、 委托代理人类型

公民代理 律师代理

11、 上传委托代理手续文书

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12、 上传委托代理人身份证正反面（图片格式）

支持jpg,png,gif等格式

* 13、 行政复议申请书

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* 14、 被申请人名称

* 15、 被复议行政行为名称

* 16、 被复议行政行为文号

*17、 上传被复议行政行为文书

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18、 提交的本案相关证据材料

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